วันอังคารที่ 12 พฤศจิกายน พ.ศ. 2556

บรรยายโรคกระดูกพรุน

บรรยายโรคกระดูกพรุนสำหรับนักศึกษาแพทย์ แพทย์ และบุคคลที่สนใจ







วันเสาร์ที่ 19 ตุลาคม พ.ศ. 2556

ความสัมพันธ์ของโรคปวดหลัง และกระดูกพรุน

กรณีศึกษาน่าสนใจในผู้สูงอายุที่มาพบแพทย์ด้วยอาการปวดหลัง

เพื่อความเข้าใจของคนทั่วไปเกี่ยวกับเรื่องโรคกระดูกพรุน ผมอยากจะอธิบายให้ฟังดังรายละเอียดดังนี้ครับ ปัญหาโรคกระดูกพรุนคือ ภาวะที่ผู้ป่วยมีปริมาณความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง โครงสร้างภายในของกระดูกมีการเสื่อมสลายทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักได้ง่ายมากขึ้นกว่าคนปกติ
โดยทั่วไปอาการแสดงของผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนมักจะมี 2 ระยะคือ
1. ในระยะเริ่มต้นที่มวลกระดูกเริ่มลดลงเรื่อยๆ ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการอะไรเลย ส่วนใหญ่มักจะเริ่มต้นในผู้หญิงที่เริ่มหมดประจำเดือน และมีปัจจัยเสี่ยง ช่วงนี้สามารถตรวจสอบได้จากการวัดความหนาแน่นของมวลกระดูกเท่านั้น
2. ในระยะที่กระดูกพรุนชนิดรุนแรง คือ มีกระดูกโปร่งบางมาก ร่วมกับมีกระดูกสันหลังหักยุบ หรือการเกิดกระดูกสะโพกหัก ซึ่งผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดหลัง หลังโก่งค่อม และสังเกตได้ว่าส่วนสูงของผู้ป่วยลดลง ในบางครั้งอาการปวดหลังอาจจะร้าวมาที่บริเวณหน้าอก หลังโก่ง ทานข้าวได้น้อยลง อืดท้องแน่นท้อง มักจะพบได้ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป บางครั้งอาจเกิดกระดูกหักที่ตำแหน่งบริเวณข้อมือ กระดูกหักง่าย ปวดเมื่อยตามร่างกาย เช่นในผู้ป่วยรายที่ผมจะยกตัวอย่างต่อไปนี้ครับ

ภาพของผู้ป่วยที่มีหลังโก่งเนื่องจากมีการยุบตัวของกระดูกสันหลัง

นอกจากหลังโก่ง ผู้ป่วยยังมีอาการปวดหลัง ร่วมกับอาการปวดร้าวลงขา ลงน่องและชาบริเวณหลังเท้าร่วมด้วย





ภาพรังสีแสดงการยุบของกระดูกสันหลังหลายระดับ วิธีการดูคือจะสังเกตจากความสูงของกระดูกสันหลังเทียบกันในแต่ละระดับจะพบว่าส่วนของกระดูกสันหลังที่ยุบลงนั้นจะมีความสูงของกระดูกสันหลังลดลงเมื่อเทียบกับกระดูกสันหลังที่อยู่ติดกัน


ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญในการเกิดโรคกระดูกพรุนได้แก่
  • ประจำเดือนหมดวัยกว่าปกติโดยเฉพาะก่อนอายุ  45 ปี 
  • มีโรคประจำตัวเช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคไทรอยด์เป็นพิษ 
  • ใช้ยาสเตียรอยด์เป็นประจำในปริมาณมาก และต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ทั้งในการรักษาโรค หรือรับประทานเอง
  • มีประวัติครอบครัวทางแม่เคยเป็นโรคกระดูกพรุน หรือเคยมีกระดูกสะโพกหักในครอบครัว โดยเฉพาะครอบครัวฝั่งของมารดา 
  • สูบบุหรี่ และดื่มแอลกอฮอลเป็นประจำ 
  • กระดูกหักง่ายหลังจากอายุ 40 ปี 
สำหรับการป้องกันโรคกระดูกพรุนได้แก่
  • ในวัยเด็ก วัยรุ่น ให้ดื่มนม ออกกำลังกายให้เหมาะสม
  • หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงเช่น การดื่มสุรา และการสูบบุหรี่ 
  •  ในวัยที่อายุมากกว่า 40 ปี ให้ได้รับปริมาณของแคลเซียมให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ซึ่งอาจรับประทานแคลเซียมชนิดเม็ดเช่น caltrate 600 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 1 เม็ด ก็จะเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากมีการวิจัยพบว่าโดยเฉลี่ย คนไทยได้ปริมาณแคลเซียมจากอาหารประมาณ 300 - 400 มิลลิกรัม ซึ่งถ้าได้รับแคลเซียมเสริมเข้าไปก็จะทำให้เท่ากับปริมาณพอเพียงที่ร่างกายต้องการ 
  • ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 65 ปีแนะนำให้ไปตรวจวัดมวลกระดูกจากเครื่องใหญ่ที่เรียกว่า DEXA (Dual Energy absorptiometry) ซึ่งจะตรวจวัดมวลกระดูก 2 ตำแหน่งคือ ที่บริิเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว และ กระดูกสะโพก 
  • ในผู้หญิงที่หมดประจำเดือนร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงแนะนำให้ตรวจวัดมวลกระดูกได้เลย เพื่อประเมินสภาพของมวลกระดูกในขณะนั้นว่าเป็นอย่างไร 
หลังจากที่เราตรวจวัดมวลกระดูกมาแล้ว ไม่ใช่ว่าเมื่อมวลกระดูกติดลบน้อยกว่า  - 2.5 จะมีความจำเป็นต้องทานยาป้องกันกระดูกพรุนทุกครั้ง ซึ่งมักจะทำให้เกิดการรักษาโรคกระดูกพรุนมากเกินความจำเป็น  (Over-treament)  วัตถุประสงค์ของการให้ยารักษาโรคกระดูกพรุนคือ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดกระดูกหักในอนาคต หรือลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในอนาคต ซึ่งเราจำเป็นต้องมีการคำนวณความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในอนาคตของผู้ป่วยในแต่ละราย ซึ่งเราสารถเข้าไปประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในแต่ละบุคคลได้ใน http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=57  ซึ่งเป็นเครื่องมือประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจากองค์การอนามัยโรค ซึ่งเป็นข้อมูลพื้นฐานของคนไทย ซึ่งจะช่วยทำให้ท่านสามารถประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักในแต่ละบุคคลได้ ดังนั้นการตัดสินใจพิจารณาในการให้ยารักษาโรคกระดูกพรุน เราจะพิจารณาจากความสเี่ยงในการที่จะเกิดกระดูกหักภายใน 10 ปีข้างหน้า ซึ่งถ้าคำนวณออกมาแล้วพบว่า
1.กระดูกตำแหน่งที่สำคัญหัก มีโอกาสหักมากกว่าร้อยละ 20 หรือ
2. กระดูกสะโพก มีโอกาสหักมากกว่าร้อยละ 3   
จึงจะพิจารณาในการให้ยาในการรักษาโรคกระดูกพรุน ซึ่งถ้ามีค่าน้อยกว่านี้ก็ไม่มีความจำเป็นต้องรับประทานยารักษาโรคกระดูกพรุน

ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดกระดูกสะโพกหัก หรือกระดูกสันหลังยุบแล้ว ผู้ป่วยเหล่านี้มีความจำเป็นต้องรับการรักษาโรคกระดูกพรุน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้นอีก เช่น ในผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังยุบจากโรคกระดูกพรุน พบว่าถ้าไม่ได้ให้การรักษาที่เหมาะสมจะพบว่าผู้ป่วยมีโอกาสเกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้นอีกประมาณร้อยละ 20

สำหรับปัจจุบัน ยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนจะมีอยู่ 2 ประเภทคือ
1. ยาที่ยับยั้งการทำลายกระดูก เช่น
  • ยาในกลุ่ม Bisphosphonates ที่มีหลากหลายชนิดเช่น ชนิดที่รับประทานอาทิตย์ละ 1 เม็ดเช่น Alendronate (Fosamax plus), Risedronate (Actonel), หรือชนิดที่ฉีดปีละ 1 ครั้งเช่น Zoledronate (Aclasta)
  • ยา Strontium (Protaxos) มีฤทธิ์ในการยับยั้งการทำลายกระดูก 
  • ยาในกลุ่มที่เป็นแอนติบอดี้ มีผลยับยั้งการทำลายกระดูกที่ระดับเซลล์ และไม่มีผลต่อไต ได้แก่ Denosumab (Prolia) ซึ่งใช้ฉีดใต้ผิวหนังทุกๆ 6 เดือน 
สำหรับระยะเวลาในการรักษาโรคกระดูกพรุน แพทย์มักจะแนะนำให้ยาแก่ผู้ป่วยประมาณ 3 - 5 ปี 

2. ยาที่กระตุ้นการสร้างกระดูก  ซึ่งมีผลในการสร้างกระดูกโดยตรง ได้แก่ teriparatide (Forteo)  มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหักหลายตำแหน่ง เช่น กระดูกสันหลังยุบมากกว่า 2 ตำแหน่ง กระดูกสะโพกหัก หรือเช่นในผู้ป่วยรายที่ยกตัวอย่างข้างต้น ที่มีกระดูกสันหลังยุบมากกว่า 2 ตำแหน่ง ยานี้ใช้ฉีดใต้ผิวหนังทุกวัน นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ในการลดปวดหลังได้ด้วย

การพิจารณาให้ยาแต่ละชนิดขึ้นอยู่กับความเหมาะสมแต่ละราย และดุลยพินิจของแพทย์ ซึ่งต้องมีการพูดคุยและอธิบายประโยชน์ ข้อดี ข้อเสียของยาแต่ละประเภทให้ผู้ป่วยฟังอีกครั้ง โดยมีวัตถุประสงค์ร่วมกันคือการป้องกันการเกิดกระดูกหักในอนาคต





วันเสาร์ที่ 5 ตุลาคม พ.ศ. 2556

Interesting case : Back pain and osteoporosis

วันนี้มีกรณีศึกษาที่น่าสนใจเอามาแบ่งปันครับ

ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 75 ปีมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดหลัง ปวดชาร้าวลงขาทั้ง 2 ข้าง เดินลำบาก อุจจาระและปัสสาวะปกติดีไม่มีปัญหา นั่งหรือนอนพักไม่มีอาการปวด ไม่มีอาการอ่อนแรงของขา มีอาการปวดเวลาเดิน

รูปภาพของผู้ป่วย



ภาพของผู้ป่วยมีลักษณะของกระดูกสันหลังผิดปกติ ทั้งในแนว horizontal plane and coronal plane ซึ่งเป็นลักษณะของ scoliosis and kyphotic deformity

เมื่อท่านเจอผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างนี้อย่าลืมซักประวัติเรื่องของโรคกระดูกพรุน ร่วมด้วย ทั้งในเรื่องของปัจจัยเสี่ยง body height ที่ลดลง รวมทั้งอาการปวดหลังของผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 65 ปี ร่วมกับมีลักษณะความผิดปกติของกระดูกสันหลัง kyphotic deformity ร่วมด้วยครับ

นอกจากนี้การส่งตรวจภาพทางรังสีคือการส่ง film T spine and LS spine ในท่า lateral จะช่วยทำให้เราสามารถประเมินดูความสูงของกระดูกสันหลังในแต่ละระดับเทียบกันได้ครับ


ภาพรังสีของผู้ป่วยจะเห้นได้ว่าในตำแหน่งของกระดูกสันหลังส่วนของ thoracic level มีกระดูกสันหลังยุบ หลายระดับ เนื่องจากความสูงของกระดูกสันหลังในแต่ละปล้องลดลง และในตำแหน่งของกระดูกสันหลังตรงบริเวณ L5 ก็มีการยุบลง เนื่องจากความสูงของกระดูกสันหลังลดลงมากกว่า 25% เมื่อเปรียบเทียบกับกระดูกที่ติดกัน ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยเป็น
  1. severe osteoporosis with multiple vertebral fractures 
  2. spinal canal stenosis due to degenerative changes of spine and deformity of spine (kyphosis and scoliosis) 
ประเด็นของการเรียนรู้ในผู้ป่วยรายนี้คือ การที่เรามีความตระหนักถึงเรื่องโรคกระดูกพรุนร่วมกับอาการที่ผู้ป่วยแสดงและมาพบแพทย์ ดังนั้นเพื่อการบรรลุเป้าหมายของการรักษาเราจึงต้องรักษาเรื่องอาการปวดหลัง และรักษาเรื่องกระดูกพรุนให้ผู้ป่วยร่วมด้วย ซึ่งหลักการในการรักษาผู้ป่วยได้แก่
  1. Life styles modification : ห้ามนั่งกับพื้น ห้ามยกของหนัก 
  2. Exercise


 
  3. Oral medication การรับประทานยา 
  4.  Epidural steroid injection under ultrasound guidance 
  5. Osteoporosis treatment ซึ่งใน case นี้มี multiple vertebral fractures มากกว่า 3 ระดับ จึงได้พิจารณาให้ยากลุ่ม bone formation agent : teriparatide แก่ผู้ป่วยครับ 
  ซึ่งติดตามอาการผู้ป่วยอาการปวดก็ทุเลาลง สามารถเดินได้ดีขึ้นครับ 

ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์  ภาควิชาออร์โทปิดิกส์  คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
tleerapun@gmail.com ,  www.taninnit.com , Facebook: Dr.Keng หมอเก่ง,
 line ID search : keng3407








วันพฤหัสบดีที่ 6 ธันวาคม พ.ศ. 2555

ความสำคัญของแคลเซียม

ความรู้เรื่องแคลเซียม

    หลายครั้งที่ผู้คนส่วนใหญ่มีความสงสัยเกี่ยวกับแคลเซียมซึ่งมีการโฆษณาทั้งทางโทรทัศน์ วิทยุ และหนังสือพิมพ์ ว่าความจริงนั้นเราจำเป็นต้องรับประทานแคลเซียมหรือไม่ ถ้าทานไปแล้วจะเกิดการสะสมในร่างกายทำให้เกิดกระดูกงอก เกิดนิ่วในไต หรือมีผลเสียต่อร่างกายหรือไม่
    ความจริงแล้วร่างกายของคนเรามีความต้องการของแคลเซียมเพื่อช่วยเสริมสร้างความแข็งแรงของกระดูก โดยมีความต้องการที่แตกต่างกันในแต่ละช่วงอายุคือ
  • เพศชายและเพศหญิงอายุ 9-18 ปี ต้องการแคลเซียม 1,300 มิลลิกรัมต่อวัน
  • เพศชายและเพศหญิงอายุ19-50 ปี ต้องการแคลเซียม 1,200 มิลลิกรัมต่อวัน
  • ผู้หญิงตั้งครรภ์ และให้นมบุตรต้องการแคลเซียม 1,300 มิลลิกรัมต่อวัน
  • เพศชายและเพศหญิงอายุมากกว่า 50 ปี ต้องการแคลเซียม 1,000 มิลลิกรัมต่อวัน
  • อาหารที่มีแคลเซียมสูงได้แก่ โยเกิร์ต, นม 1 แก้ว(250 cc) มีแคลเซียม 300มก., ปลากระป๋อง, ผักบร๊อคเคอรี่,  ผักใบเขียว
     จากการศึกษาวิจัยในคนไทยพบว่าจากอาหารการกินที่เรารับอยู่ในปัจจุบันจะได้ปริมาณแคลเซียมโดยเฉลี่ยประมาณ 400 มิลลิกรัมต่อวัน ซึ่งหมายความว่าร่างกายของคนเรานั้นยังขาดแคลเซียมอยู่ ดังนั้นจึงควรได้รับแคลเซียมเสริมเข้าไปให้เพียงพอกับปริมาณที่ร่างกายต้องการ ซึ่งชนิดของแคลเซียมก็ควรเหมาะสมในแต่ละช่วงอายุเช่น ถ้าเป็นในวัยเด็กและวัยรุ่นร่างกายยังต้องการพลังงาน และโปรตีน การให้ดื่มนมซึ่งมีปริมาณแคลเซียมสูงก็เป็นสิ่งที่เหมาะสม สำหรับในกลุ่มประชาชนที่มีอายุมากขึ้นการดื่มนมเพื่อรับปริมาณแคลเซียมอาจจะทำให้ร่างกายได้รับพลังงานมากเกินไป อาจทำให้อ้วนได้ และโดยเฉพาะในผู้สูงอายุซึ่งมักมีโรคข้อเข่าเสื่อมร่วมด้วยก็อาจทำให้อาการข้อเข่าเสื่อมแย่ลงถ่้าผู้ป่วยดื่มนมและทำให้นำ้หนักร่างกายเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นในผู้สูงอายุจึงแนะนำให้รับประทานแคลเซียมชนิดที่มีปริมาณแคลเซียมประมาณ 1,500 มิลลิกรัม ซึ่งจะแตกตัวให้ปริมาณแคลเซียมประมาณ 600 มิลลิกรัม เมื่อรวมกับปริมาณของแคลเซียมที่ได้จากอาหารก็จะเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
       ช่วงเวลาที่ดีที่สุดที่ควรรับประทานแคลเซียมคือ หลังอาหารทันที ซึ่งจะเป็นช่วงไหนก็ได้ของวันเพราะระบบทางเดินอาหารจะมีการหลั่งกรดออกมาซึ่งจะทำให้ร่างกายสามารถดูดซึมแคลเซียมได้ดีขึ้น



ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์  ภาควิชาออร์โทปิดิกส์  คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
tleerapun@gmail.com ,  www.taninnit.com , Facebook: Dr.Keng หมอเก่ง,
 line ID search : @doctorkeng







  

วันอังคารที่ 4 ธันวาคม พ.ศ. 2555

ประเด็นสำคัญโรคกระดูกพรุน

 โรคกระดูกพรุน

ประเด็นสำคัญ

โรคกระดูกพรุนเป็นความผิดปกติของระบบกระดูกที่มีปริมาณของมวลกระดูกต่ำ และคุณภาพโครงสร้างของกระดูกที่ไม่ดี ซึ่งทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก โรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน (postmenopausal) เกิดขึ้นเมื่อความหนาแน่นของมวลกระดูกลดต่ำลงจากส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานมากกว่า 2.5 เมื่อเทียบกับผู้หญิงสุขภาพดีในวัยก่อนหมดประจำเดือน ซึ่งตัวเลขที่เบี่ยงเบนต่ำกว่ามาตรฐาน 2.5

โรคกระดูกพรุนสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ

โรคกระดูกพรุนที่ไม่มีสาเหตุของการเกิด (Primary osteoporosis)  คือโรคกระดูกพรุนที่มีการสูญเสียมวลกระดูกเมื่อมีอายุเพิ่มมากขึ้น  

ชนิดที่ 1 เชื่อว่าโรคกระดูกพรุนเกิดจากการลดลงของฮอร์โมนเอสโตรเจนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน ทำให้อัตราของการทำลายกระดูกมากกว่าการสร้างกระดูก โดยรวมจึงทำให้ปริมาณของมวลกระดูกลดลง
ชนิดที่ 2 โรคกระดูกพรุนที่เกิดจากอายุเพิ่มมากขึ้น ทำให้อัตราการสร้างกระดูกลดลง

           ในปี พ.ศ.2537 องค์การอนามัยโลกได้ให้คำจัดความของโรคกระดูกพรุนตามการวัดหาความหนาแน่นของมวลกระดูกและประวัติของการเกิดกระดูกหัก เกณฑ์ในการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระดูกพรุน เมื่อวัดค่าของมวลกระดูกแล้วมีค่าเท่ากับหรือน้อยกว่า -2.5 ของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานจากค่ามวลกระดูกในกลุ่มที่มีช่วงอายุ 20 -30 ปี ตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกพบว่าประมาณร้อยละ 20 – 30 ของผู้หญิงในวัยหมดประจำเดือนในประเทศสหรัฐอเมริกาจะมีปัญหาโรคกระดูกพรุน และมีผู้ป่วยประมาณ 1.3 ล้านคนเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน

การซักประวัติ

โรคกระดูกพรุนเป็นภัยเงียบ มักไม่แสดงอาการใดๆจนกระทั่งมีการเกิดกระดูกหัก ดังนั้นการคัดกรองบุคคลทั่วไปจึงมีความจำเป็น รวมทั้ง
  • การซักประวัติเพื่อคัดกรองหาบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน
  • การซักประวัติและการประเมินความเสี่ยงของแต่ละบุคคลต่อการเกิดกระดูกหักในอนาคต
  • การซักประวัติเกี่ยวกับสาเหตุนำที่ทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนเช่น โรคประจำตัว การใช้ยาสเตียรอยด์ รวมทั้งประวัติเคยเกิดกระดูกหักง่ายมาก่อน น้ำหนักน้อย ประวัติบุคคลในครอบครัวเคยเกิดกระดูกสันหลังหัก หรือกระดูกสะโพกหัก

การตรวจร่างกาย

  • การตรวจร่างกายโดยทั่วไปมักจะไม่พบความผิดปกติอะไรมากนัก
  • การตรวจร่างกายควรประเมินเกี่ยวกับเรื่อง การมองเห็นของผู้ป่วย ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ลักษณะการเดิน และการรักษาสมดุลของการทรงตัว ซึ่งสิ่งต่างๆเหล่านี้จะเป็นปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสล้มสูงและทำให้เกิดกระดูกหักเพิ่มมากขึ้น
  • การตรวจพบลักษณะของกระดูกหลังค่อม (Kyphotic deformity of the spine) มักเป็นผลแสดงในระยะหลังที่เกิดกระดูกพรุนร่วมกับมีการหักยุบตัวของกระดูกสันหลังแล้ว

การตรวจทางรังสี

การตรวจวัดหาค่าความหนาแน่นของมวลกระดูก (Bone mass density) เป็นสิ่งสำคัญในการประเมินให้การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน และเป็นการตรวจสอบเพื่อติดตามผลตอบสนองต่อการรักษาของผู้ป่วยมาตรฐานการตรวจหาความหนาแน่นของกระดูกต้องตรวจเด้วยเครื่อง Central dual-energy absorptiometry ซึ่งพบว่าเมื่อมีการลดลงของความหนาแน่นมวลกระดูกทุกๆ 1 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน จากค่าปกติในคนวัยหนุ่มสาว (อายุประมาณ 20 – 30 ปี) จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักเพิ่มมากขึ้นประมาณ 2 – 3 เท่า

การตรวจด้วยเครื่อง peripheral technologies เช่น peripheral quantitative computed tomography เครื่อง peripheral dual-energy x-ray absorptiometry และเครื่อง quantitative ultrasonography ซึ่งเป็นการตรวจบริเวณส่วยรยางค์ของร่างกาย เช่นกระดูกส้นเท้า กระดูกข้อมือ ใช้เป็นเพียงแค่เครื่องมือในการคัดกรองโรคเท่านั้น ไม่ได้ใช้เป็นเครื่องมือเพื่อวินิจฉัยโรค

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระดูกพรุน ควรได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อตรวจว่ามีสาเหตุของโรคที่ทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนหรือไม่ การตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่ การตรวจซีรั่มเพื่อหาระดับของ แคลเซียม ฟอสฟอรัส แมกนีเซียม เครียทินีน ระดับของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ระดับของวิตามินดี และระดับของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในเพศชาย ในผู้ป่วยบางรายที่มีกระดูกบางมากๆอาจจำเป็นต้องตรวจ electrophoresis ในซีรั่มและในปัสสาวะเพื่อคัดกรองโรค multiple myeloma
การตรวจการขับถ่ายปัสสาวะใน 24 ชั่วโมงจะมีประโยชน์ในการติดตามภาวการณ์ดูดซึมของแคลเซียมด้วย

การวินิจฉัยแยกโรค

  • Osteomalacia หรือภาวะที่มีการบกพร่องของกระบวนการ mineralization ทำให้ผู้ป่วยมีลักษณะของความหนาแน่นของมวลกระดูฏต่ำ ร่วมกับการเกิดกระดูกหักผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุนอาจจะมีภาวะของ osteomalacia ร่วมด้วย เนื่องจากมีภาวะของการขาดวิตามินดี และทำให้ร่างกายมีการดูดซึมแคลเซียมที่ผิดปกติ

การรักษา

การรักษาโรคกระดูกพรุนประกอบด้วยหลายส่วนด้วยกันได้แก่

การปรับปรุงการใช้ชีวิตประจำวัน (lifestyle modifications)

  • ผู้ป่วยทุกคนควรออกกำลังกายชนิดที่มีการรับน้ำหนัก (weight-bearing exercise) เช่นการเดิน การวิ่ง ร่วมกับการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training)
  • ผู้ป่วยทุกรายที่มีปัญหาในการเคลื่อนไหวควรต้องส่งต่อให้นักกายภาพบำบัดเพื่อทำการฟื้นฟูสมรรถภาพของร่างกาย
  • ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับคำแนะนำในการป้องกันการหกล้ม ซึ่งได้แก่ การปรับแสงไฟฟ้าให้สว่างเพียงพอภายในที่พักอาศัย จัดวางสิ่งของภายในบ้านให้เป็นระเบียบเรียบร้อย การใช้เครื่องพยุงช่วยเดิน หลีกเลี่ยงการเดินบนพื้นผิวไม่เรียบ ถ้ามีปัญหาทางสายตาควรได้รับการแก้ไขเช่นโรคต้อกระจก ต้อหิน

การรับสารอาหาร

  • ผู้ป่วยควรได้รับแคลเซียมและวิตามินที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ซึ่งผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุนควรได้รับปริมาณของแคลเซียมวันละ 1,500 มิลลิกรัม ทางอาหารและแคลเซียมเสริมชนิดเม็ด ปริมาณวิตามินดีที่ร่างกายต้องการวันละ 800 IU เพื่อรักษาระดับของวิตามินดีในกระแสเลือดให้อยู่ที่ 30 ng/ml หรือสูงกว่านี้

การรักษาด้วยยา

  • มียามากมายหลายชนิดที่เป็นทางเลือกในการนำมารักษาผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน ซึ่งได้แก่ การรักษาด้วยฮอร์โมน selective estrogen receptor modulators ฮอร์โมน calcitonin ยากลุ่ม bisphosphonates และยาที่สร้างมวลกระดูก teriparatide ซึงเป็น recombinant human parathyroid hormone
  • โดยทั่วไปยาที่เป็นทางเลือกอันดับแรกในการนำมารักษาโรคกระดูกพรุนคือยาในกลุ่ม bisphosphonates ซึ่งมีคุณสมบัติเป็นยายับยั้งการทำลายกระดูก โดยออกทธิ์โดยตรงต่อเซลล์ทำลายกระดูก (Osteoclast) ออกฤทธิ์มีผลทำให้เกิดกระบวนการ apoptosis ของเซลล์ osteoclast มีผลทำให้จำนวน และการทำงานของเซลล์ osteoclast ลดลง ซึ่งยากลุ่ม Bisphosphonates ที่มีการใช้ได้แก่
             Alendroante 70 มิลลิกรัม รับประทานสัปดาห์ละ 1 ครั้ง
             Risedronate  35 มิลลิกรัม รับประทานสัปดาห์ละ 1 ครั้ง
             Ibandronate 150 มิลลิกรัม รับประทานสัปดาห์ละ 1 ครั้ง
             Zoledronic acid 5 มิลลิกรัมโดยให้ยาผ่านเข้าทางเส้นเลือด โดยให้ปีละ 1 ครั้ง
  • ยา Teriparatide เป็นยาเพียงชนิดเดียวที่มีผลในการกระตุ้นการสร้างกระดูกในการรักษาโรคกระดูกพรุน ซึ่งยานี้ประกอบด้วยaminoterminal portionของ human parathyroid hormone molecule (1-34) เมื่อให้ยานี้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังวันละ 1 ครั้ง จะมีผลในการรกระตุ้นทั้งกระบวนการการสร้างกระดูก และกระบวนการทำลายกระดู แต่ผลโดยรวมจะเกิดการสร้างกระดูกมากกว่าการทำลายกระดูก


การพยากรณ์โรค

การรักษาด้วยยาในกลุ่ม bisphosphonates และยา teriparatide สามารถช่วยลดอุบัติการณ์ในการเกิดกระดูกหักที่บริเวณกระดูกสันหลังได้ร้อยละ 40 – 70 และลดอุบัติการณ์การเกิดกระดูกสะโพกหักได้ร้อยละ 30 – 50 ในผู้ป่วยที่มีประวัติการเกิดกระดูกหักและไม่ได้รับการรักษาประมาณร้อยละ 50 จะมีโอกาสเกิดกระดูกหักครั้งที่สอง ภายใน 2 – 3 ปีข้างหน้า


ข้อเพิ่มเติม

การเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดมีความจำเป็น เพื่อประเมินการปฏิบัติตน และการรับประทานยาของผู้ป่วย รวมทั้งการตอบสนองต่อการรักษา ซึ่งมีผลต่อการรักษาโรคกระดูกพรุน
การตรวจวัดหาค่าความหนาแน่นกระดูฏควรกระทำทุก 1 ปีหลังจากที่เริ่มให้การรักษา ถ้าตรวจพบว่าผู้ป่วยตอบสนองดีต่อการรักษาเช่น มีการเพิ่มขึ้นของค่าความหนาแน่นของมวลกระดูก และไม่เกิดภาวะกระดูกหัก การตรวจหาค่าความหนาแน่นกระดูกอาจจะทำทุก 2 ปีก็ได้
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาควรจะต้องทำการตรวจหาสาเหตุว่ามีโรคอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุของการเกิดโรคกกระดูกพรุนอีกครั้ง (secondary osteoporosis)
คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย
แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าโรคกระดูกพรุนเป็นโรคเรื้อรังที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาและการเฝ้าติดตามอย่างต่อเนื่อง แลระยะเวลานาน
ความสำเร็จของการรักษาโรคกระดูกพรุนขึ้นอยู่กับการปรับเปลี่ยนวิ๔การดำเนินชีวิต การรับประทานอาหาร และการรับประทานยาอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ

ข้อบ่งชี้ในการตรวจวัดความหนาแน่นกระดูก

  • ผู้หญิงทุกคนที่อายุมากกว่า 65 ปี โดยไม่ต้องมีปัจจัยเสี่ยง
  • ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนแล้วมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน
  • ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนได้รับการรักษาโรคกระดูกพรุนเพื่อเฝ้าติดตามผลการรักษา
  • ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนที่มาพบแพทย์ด้วยปัญหาเรื่องกระดูกหัก
  • ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน
  • ประวัติเคยกระดูกหักหลังจากอายุ 40 ปีจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง
  • มีประวัติของบิดา มารดาเคยกระดูกหักจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง
  • ดัชนีมวลกระดูกน้อยกว่า 19
  • การสูบบุหรี่
  • มีการใช้ยาเสตียรอยด์ชนิดรับประทานนานมากกว่า 3 เดือน
  • ประจำเดือนหมดวัยก่อนอายุ 45 ปี
  • ผู้หญิงที่รับการรักษาโดยการผ่าตัดเอารังไข่ออก
  • ดื่มสุรา
  • รับประทานแคลเซียมน้อย
  • สายตา การมองเห็นไม่ดี
  • โรคสมองเสื่อม (Dementia)
  • มีประวัติการหกล้มบ่อย
  • มีโรคที่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุนเช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ
ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์  ภาควิชาออร์โทปิดิกส์  คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
tleerapun@gmail.com ,  www.taninnit.com , Facebook: Dr.Keng หมอเก่ง,
 line ID search : keng3407





วันอาทิตย์ที่ 2 ธันวาคม พ.ศ. 2555

โรคกระดูกพรุน

-->
โรคกระดูกพรุน
การสูญเสียมวลกระดูกไม่แสดงอาการใดออกมา ประชาชนทั่วไปมักไม่ทราบว่าตนเองเป็นโรคกระดูกพรุนจนกระทั่งกระดูกอ่อนแอลง เมื่อได้รับแรงกระแทกเพียงเล็กน้อย หรือหกล้มก็ทำให้เกิดกระดูกหัก

-->
โรคกระดูกพรุนคืออะไร?
โรคกระดูกพรุน คือ โรคที่มีการสูญเสียมวลกระดูกอย่างต่อเนื่อง และเสื่อมสลายทางโครงสร้างของกระดูกทำให้กระดูกบางลง มีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้เกิดกระดูกหักได้ง่าย โรคนี้ค่อยๆเกิดขึ้นเป็นระยะเวลานาน มักไม่ค่อยแสดงอาการจนกระทั่งมีการหักของกระดูกเกิดขึ้น  

-->
โรคกระดูกพรุนมีอาการอย่างไร?
โรคกระดูกพรุนมักถูกเรียกว่า มหันตภัยเงียบ เนื่องจากการสูญเสียมวลกระดูกไม่แสดงอาการใดออกมา ประชาชนทั่วไปมักไม่ทราบว่าตนเองเป็นโรคกระดูกพรุนจนกระทั่งกระดูกอ่อนแอลง เมื่อได้รับแรงกระแทกเพียงเล็กน้อย หรือหกล้มก็ทำให้เกิดกระดูกหักได้ง่ายโดยเฉพาะกระดูกบริเวณสะโพก, กระดูกสันหลัง, และกระดูกบริเวณข้อมือผู้ป่วยอาจจะมีอาการปวดมากจนกระทั่งไม่สามารถทำงานและทำกิจวัตรประจำวันได้ เมื่อกระดูกสันหลังหัก หรือยุบลงมาผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังอย่างรุนแรง, ตัวเตี้ย, หลังค่อม 

-->
อะไรเป็นสาเหตุทำให้เกิดโรคกระดูกพรุน ?
สาเหตุที่แท้จริงของโรคกระดูกพรุนไม่ทราบแน่นอน อย่างไรก็ตามปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนได้แก่ เพศหญิง, ประจำเดือนหมดก่อนวัยอันควร หรือได้รับการผ่าตัดเอารังไข่ออก, ได้รับอาหารที่มีแคลเซียมต่ำ, สูบบุหรี่, ดื่มสุราและกาแฟมาก, ได้รับยาสเตียรอยด์, ยารักษาโรคไทรอยด์, เป็นโรครูมาตอยด์  พบว่า 50% ของผู้หญิงที่อายุมากกว่า 50 ปีเกิดกระดูกหักเนื่องจากโรคกระดูกพรุน

-->
ทราบได้อย่างไรว่าเป็นโรคกระดูกพรุนหรือไม่?
แพทย์สามารถตรวจความหนาแน่นของมวลกระดูกโดยใช้เครื่องเอกซเรย์(DEXA)วัดความหนาแน่นของมวลกระดูกที่สะโพก, กระดูกสันหลัง, และกระดูกข้อมือ ซึ่งเป็นวิธีการวัดมวลกระดูกด้วยเทคนิคพิเศษโดยใช้รังสีจำนวนน้อยเพื่อหาปริมาณของมวลกระดูก

มีวิธีป้องกันการเกิดโรคกระดูกพรุนอย่างไร?
การป้องกันไม่ให้เกิดโรคกระดูกพรุนเป็นวิธีการที่ดีที่สุด เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดกระดูกหัก  โดย
·      หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่ทำให้เกิดโรคกระดูกพรุน
·      รับประทานแคลเซียม ให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายเพื่อช่วยเสริมสร้างความแข็งแรงของกระดูก โดยมีความต้องการที่แตกต่างกันในแต่ละช่วงอายุคือ
o   เพศชายและเพศหญิงอายุ 9-18 ปี ต้องการแคลเซียม 1,300 มิลลิกรัมต่อวัน
o   เพศชายและเพศหญิงอายุ19-50 ปี ต้องการแคลเซียม 1,200 มิลลิกรัมต่อวัน
o   ผู้หญิงตั้งครรภ์ และให้นมบุตรต้องการแคลเซียม 1,300 มิลลิกรัมต่อวัน
o   เพศชายและเพศหญิงอายุมากกว่า 50 ปี ต้องการแคลเซียม 1,000 มิลลิกรัมต่อวัน
o   อาหารที่มีแคลเซียมสูงได้แก่ โยเกิร์ต, นม 1 แก้ว(250 cc) มีแคลเซียม 300มก., ปลากระป๋อง, ผักบร๊อคเคอรี่,  ผักใบเขียว
·      วิตามินดี  ร่างกายต้องการวิตามินดีวันละ 200-600iu
·      ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ การออกกำลังกายช่วยลดการสูญเสียมวลกระดูกเช่น การเดิน, การวิ่ง, การวิ่งบนสายพาน การรำมวยไท้เก๊กเป็นการช่วยฝึกความสมดุลของร่างกายเพื่อป้องกันไม่ให้หกล้มได้ง่าย

ถ้าเป็นโรคกระดูกพรุนแล้วมีวิธีการรักษาอย่างไร?
เมื่อเกิดโรคกระดูกพรุนแล้วก็มีการใช้ยาในการรักษาเพื่อชลอการสูญเสียมวลกระดูกไม่ให้เกิดมากขึ้น และลดอัตราการเกิดกระดูกหัก  ปัจจุบันยาที่ใช้ในการรักษาได้แก่ แคลเซียม, วิตามินดี, วิตามินเค, ยาคัลซิโทนิน(calcitonin), ยากลุ่มบิสฟอสโฟเนท(bisphosphonate), ยาฉีดกระตุ้นการสร้างกระดูก (parathyroid hormone)  ร่วมกับการบริหารร่างกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ, ฝึกสมดุลของร่างกายก็จะช่วยลดอุบัติการของการเกิดกระดูกหักได้ 

แบบทดสอบปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน
1.บิดามารดามีประวัติกระดูกสะโพกหักจากอุบัติเหตุเพียงเล็กน้อย หรือไม่
2.ตัวท่านมีประวัติกระดูกหัก จากอุบัติเหตุเพียงเล็กน้อย หรือ ไม่
3.ได้รับยาจำพวกสเตอรอยด์มานานกว่า 3เดือน หรือไม่
4.มีส่วนสูงลดลงจากเดิมมากกว่า3ซม.หรือไม่
5.ดื่มสุรามากกว่าปรกติหรือไม่
6.สูบบุหรี่มากกว่า 20มวนต่อวัน หรือไม่
7. มีปัญหาท้องเดินหรือท้องร่วงเป็นประจำหรือไม่
8.ประจำเดือนหมดก่อนอายุ 45 ปีหรือไม่
9.ประจำเดือนไม่มาตามปรกติเกินกว่า 12 เดือนหรือไม่  (ยกเว้นในรายที่ตั้งครรภ์)
10.สำหรับสุภาพบุรุษ : ความต้องการทางเพศลดลงหรือเสื่อมสมรรถภาพทางเพศหรือไม่

กระดูกหลังโก่ง เนื่องมาจากกระดูกพรุนและมีการยุบของกระดูกสันหลัง



กระดูกหลังโก่ง เนื่องจากกระดูกสันหลังยุบ


ภาพเอกซเรย์แสดงกระดูกสันหลังทรุด เนื่องจากโรคกระดูกพรุน

ภาพเอกซเรย์แสดงกระดูกสะโพกหักทั้ง 2 ข้าง



ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์  ภาควิชาออร์โทปิดิกส์  คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
tleerapun@gmail.com ,  www.taninnit.com , Facebook: Dr.Keng หมอเก่ง,
 line ID search : keng3407